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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> I Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 15 116 ! <br /> City/Cuidad AoAr-mno, <br /> QA- <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal q5 <br /> ab <br /> Yes/S No <br /> A water well is present on the property/Un pozo de agua este presente sobre la <br /> lie <br /> carac�Domestic/Dnnkmg <br /> opiedad)9 <br /> water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' Agncultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/S <br /> n <br /> Is the well being used?/,,Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/S1 conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcciGn <br /> Date mstalled/Fecha instalada. <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casmg dxameter/Dikmetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed-by/Revisibn-completada por --- -— <br /> Name/Nombre S hanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> Signature/Firma (2 <br /> EDate/Fecha C� <br />